Le néomanagement à l’hôpital, c’est mauvais pour la santé
Publié le 1 mars 2021 par Sophie Benard
La sociologue Corine Cauvin-Renault établit son diagnostic dans une étude Reconstruire l’hôpital (Érès). Entretien.
Issu de son étude auprès des professionnels soignants, Reconstruire l’hôpital. Concilier normes et relations de soins de la sociologue Corine Cauvin-Renault analyse la perte des liens et des savoirs professionnels dans les hôpitaux français qu’a induit le néo-management. Les dysfonctionnements de l’institution hospitalière une nouvelle fois ont été mis en lumière à la faveur de la longue crise sanitaire.
De quel mal souffre aujourd’hui l’hôpital public ?
Corine Cauvin-Renault : D’une difficulté vécue et documentée depuis le début des années 1980 : on dispose de possibilités de soins de plus en plus nombreuses, grâce aux progrès qui continuent de se faire, notamment du fait de l’organisation du corps médical par activité et par discipline. Cette organisation est une forme de segmentation stratégique qui a permis dans chacune des activités de l’hôpital de faire de grands progrès en terme de proposition diagnostique et thérapeutique. En parallèle et en conséquence de ces possibilités de soins, la population vit plus longtemps, vieillit, et développe ainsi des pathologies liées à l’âge. Nous avons donc à la fois plus de possibilités de soigner et plus de personnes à soigner. La santé devient alors un espace dans lequel il est possible de consommer de plus en plus de ressources. Et c’est à partir de cette situation que se pose la question de savoir comment arbitrer l’affectation des moyens disponibles.
Le problème repose-t-il sur un financement insuffisant de l’hôpital public ?
C.C.R. : Cette question est très importante. Mais je pense que ce n’est pas la problématique principale de l’hôpital, qui concerne plutôt l’arbitrage interne des moyens affectables à la santé et la question de savoir qui est en mesure d’arbitrer entre les différentes disciplines. Dans la hiérarchie hospitalière, les médecins de spécialités différentes sont à égalité, donc la prise de décision d’arbitrage est difficile. Mais un tel arbitrage est nécessaire puisqu’il est impossible de laisser enfler à l’infini le budget d’État alloué à la santé. Il faut contenir, en quelque sorte, l’expansion médicale.
Comment s’est alors organisé cet arbitrage ?
C.C.R. : Ce sont les gestionnaires, les directeurs et leurs collaborateurs immédiats, qui ont été chargés de réaliser ces arbitrages. Leur formation est une formation administrative – loin de la logique des professionnels soignants. Or ce sont ces gestionnaires qui se sont attelés à mettre en place les différentes réformes (régionalisation et contractualisation, par exemple). Petit à petit, ils ont pris de plus en plus d’importance, sans parvenir à trouver des voies d’accord avec les médecins. L’hôpital s’est ainsi retrouvé géré de manière non consensuelle. Ces gestionnaires ont fini par délaisser le dialogue avec les médecins et ont développé des moyens de décisions qui ne reposaient plus sur le débat, en organisant leurs décisions selon des modalités processuelles et calculatoires. C’est ce que j’appelle le développement d’une pensée « normalisante » : des décisions prises avec une certaine distance vis-à-vis du terrain, et qui s’appliquent ensuite indifféremment à chacun. Le processus de normalisation a rapproché les modalités de décision et d’action à l’hôpital de celles des autres secteurs d’activités – comme si la santé était devenue un bien ou un service comme un autre. La relation duale de soin prodigué par un professionnel à un patient disparaît alors au profit d’un protocole de soins, qui va s’appliquer à un patient et à un médecin comme à tous les autres. Ce processus disruptif a abouti à ce que l’hôpital ne soit plus ne soit plus régi par les mêmes règles, les mêmes valeurs ou les mêmes traditions.
C’est ce que j’appelle le développement d’une pensée « normalisante » : des décisions prises avec une certaine distance vis-à-vis du terrain, et qui s’appliquent ensuite indifféremment à chacun.
Quel est le coût humain de cette normalisation ?
C.C.R. : Le coût humain se mesure des deux côtés : les patients et les personnels soignants souffrent autant de cette situation. Le travail des professionnels de santé est devenu un travail d’application des procédures plutôt qu’un travail de relation de soins. La conséquence est une perte de sens : le contact se perd et, avec lui, la vocation, l’envie. Pour les patients, cette épaisseur protocolaire et procédurale constitue une sorte d’écran entre les soignants et eux.
Quelles sont les solutions possibles à cette situation ?
C.C.R. : Selon moi, il faut accepter de reprendre le débat et le dialogue au plus près du terrain. Dans ce contexte où les différentes règles et réglementations sont innombrables, je pense qu’un des moyens de résoudre le problème est de rendre, à chaque fois que cela est possible, la possibilité aux hôpitaux et aux personnels de l’expérimentation. Il est nécessaire de travailler à améliorer l’articulation des savoirs experts et des savoirs sensibles, qui s’élaborent auprès des patients. »
Reconstruire l’hôpital. Concilier normes et relations de soins, Corine Cauvin-Renault, Érès, 352 p., 29,50 €. Paru 24 septembre 2020.